范涛 孙玉明 卢霞 石祥恩
北京三博复兴脑科医院 首都医科大学附属北京复兴医院
『摘要』 目的：探讨手术治疗复发椎管内蛛网膜囊肿脊髓粘连的治疗体会和方法。资料与方法：4例复发椎管内蛛网膜囊肿脊髓粘连的病人，其中2例为二次手术，2例为第三次手术。手术前根据临床症状与体征，可将蛛网膜囊肿脊髓粘连分为脊髓型和神经根型两种，本组各2例。均在脊神经肌电监测下，显微手术分块切除囊肿，彻底松解粘连的脊髓和神经根。对其中三例脊髓粘连严重的病人，采用人工硬脊膜修补缝合硬脊膜，以防手术后再粘连。结果：4例病人中，2例神经根型和1例脊髓型蛛网膜囊肿脊髓粘连的病人，手术后临床症状立即改善，疗效显著；1例脊髓型蛛网膜囊肿脊髓粘连的病人，手术前伴有二便失禁，手术后原临床症状无明显改善。最长随访13个月无复发。远期效果待观。结论：手术广泛切除复发蛛网膜囊肿的囊壁可起到有效的减压效果，在脊髓肌电神经监测下，彻底松解粘连严重的脊髓和神经根，有利于术后神经功能的恢复，疗效确切。采用人工硬脊膜修复缝合硬膜可预防防手术后再粘连的发生。
关键词：蛛网膜囊肿 脊髓粘连 人工硬脊膜 显微手术
从2005.5－2005.12月，我们采用显微手术治疗4例复发椎管内蛛网膜囊肿脊髓粘连的病人。其中2例为二次手术，2例为第三次手术。现将病例资料及治疗体会汇报如下：
病人资料
男性2例，女性2例，平均年龄为34岁。
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病人 |
术前诊断及病情 |
手术方法 |
术后情况 |
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男 17岁 |
L3-5椎管内蛛网膜囊肿、脊髓栓系、隐形脊柱裂，外院术后8个月出现双下肢麻木疼，伴小便无力。 |
再次手术分块切除复发囊肿，将其上部与蛛网膜下腔打通，向下扩大显露，切断骶管内栓系终丝，并将粘连的神经根在脊神经肌电监测下彻底松解，用人工硬脊膜修补缝合，以防再粘连。 |
原双下肢疼痛症状术后即刻消失，术后出现神经原性膀胱，排尿困难。行间歇导尿合并药物治疗，于4周后恢复，可自行排尿。大便正常。术后随访11个月。 |
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男 45岁 |
T4-8椎管内蛛网膜囊肿术后3个月又出现双下肢麻木，感觉减退，伴双下肢无力进行性加重。术前MRI示原囊肿复发，脊髓受压明显，双下肢肌张力高，肌力II级，病理征（＋）， |
手术中见囊肿位于脊髓腹侧，脊髓受压与背侧硬脊膜严重粘连，在脊髓肌电监护下，将粘连的脊髓与硬膜完全分离，再分块切除腹侧囊肿壁，将囊肿上下与蛛网膜下腔打通。人工硬脊膜修补缝合，以防再粘连。 |
术后双下肢肌张力明显缓解，肌力恢复至Ⅳ级。无二便功能障碍及其它并发症。术后随访9个月。 |
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女 34岁 |
出生9个月时行脊柱裂手术治疗，33岁时行椎管内囊肿切除术，术后1年再次出现腰腿痛，肌力正常，感觉正常，MRI示：原囊肿复发。 |
再次手术以原切口切开，见腰骶部神经根炎性粘连。分块切除囊肿壁后，将粘连神经根在脊髓肌电监测下分离，部分连带神经根的囊壁未免强分离，脊髓与神经根同硬脊膜没有粘连，减张缝合硬脊膜。手术前后MRI见图1。 |
术后双下肢麻木，疼痛即刻恢复，双下肢活动自如，二便正常。术后随访13个月。 |
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女 40岁 |
以腰痛，双下肢无力，在外院行T 10-L2椎管内囊肿切除，T 12-L2椎体固定术。术后5个月再次出现双膝以下感觉减退，麻木，双下肢无力。再于外院行复发椎管内囊肿切除术。术后症状略有改善。二次术后，2个月出现双下肢无力加重，感觉减退，二便失禁。MRI示：囊肿复发，脊髓粘连栓系。 |
手术行T10-L2椎管内探查术。术中可见多个蛛网膜囊肿呈分隔状，压迫脊髓圆锥及马尾神经根，脊髓背侧及马尾神经根与硬脊膜广泛粘连，在脊神经肌电及括约肌功能监测下，将粘连的脊髓及神经根尽可能分离，并切除囊肿壁。用人工硬脊膜修补缝合，防止术后粘连。图2
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术后原双下肢感觉平面无明显变化，双下肢肌力略有恢复，由术前Ⅰ-Ⅱ级转变成Ⅱ－III级，余未见明显改善。术后随访6个月。 |
讨论
椎管蛛网膜多为原发或继发于外伤、感染和蛛网膜下腔出血。而复发蛛网膜囊肿，多继发于炎症和外伤。大多复发蛛网膜囊肿的囊壁纤维化增生明显，可呈分隔状。提示与外伤或蛛网膜下腔出血造成的粘连性蛛网膜炎症有关。此类复发蛛网膜囊肿多纵向延伸多个椎体节段，并可位于脊髓腹侧。病人的临床表现可分为两类：一类为脊髓型，表现为神经肌肉功能障碍，可有肌萎缩，肌力障碍和括约肌功能障碍，一类为神经根型，主要表现为神经根刺激症状，以疼痛为主。
在本组4例病人中，有2例表现为明显神经根刺激症状。MRI显示复发囊肿大小范围在2个椎体节段以内。手术切除减压后，根痛症状立即消失，术后恢复优良。有2例表现为脊髓受压症状。其中一例伴有括约肌功能障碍。MRI显示复发囊肿范围超过3个椎体水平，而且纵向延伸较长。手术切除囊肿，松解粘连的脊髓和神经根后， 有1例术后3天双下肢肌力由术前恢复至IV级。一周后可下地。而另1例伴发括约肌功能障碍的病人，术后肌力只有轻度改善，括约肌功能障碍无改善。
对于复发蛛网膜囊肿，手术广泛切除囊壁可起到有效的减压效果，对于合并严重脊髓、神经根粘连的病例，因晚期神经实质有了变性，手术很难解决问题，即使勉强进行手术分离，又有重新粘连的可能。对于蛛网膜粘连节段长的，手术中要很慎重，即时当时分离了粘连，术后尚可继续粘连，影响手术效果。在本组4例复发蛛网膜肿中，均为二次或三次手术，粘连相当严重，为彻底松解粘连的脊髓和神经根，我们采用术中脊髓肌电监测相应水平的脊神经功能，以避免术中分离时可能造成的神经损伤。同时采用人工硬脊膜修复硬膜以防术后再粘连。手术近期效果良好，最长随访10个月无复发。远期效果待观。
对于有些长节段的蛛网膜囊肿，有作者主张行囊肿－腹腔分流术。对有明显液体聚集的病人，效果较好。
参考文献
(1) Bassiouni H, Hunold A, Asgari S, Hubschen U, kong HJ, StolkeD, Spinal lutradural Juxamedullary cysts in the Adult:Surgical management and outcome, Neurosurgery.55(6):1352-1360.2005.
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(3) Wang MJ, lev.AD, Green BA Intradural spinal arachnoid cysts in adults. Sury Neurol 60:49-56.2003.
(4) Krings I, Lucas R, Reul J, Spetzger U, Reinges MH, Gilsbach JM, Thron A. Diagnostic and Therapeutic management of Spinal Arachnoid cysts.Acta .Neurochor(wien)143:227-235.2001.
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