范 涛  石祥恩  吴斌  孙玉明 王守利

首都医科大学附属北京复兴医院、北京三博复兴脑科医院神经外科

『摘要』目的：半椎板切除入路治疗椎管内病变的临床应用及优劣评价。方法：采用半椎板切除手术治疗椎管内外沟通性神经鞘瘤3例；椎管内囊肿2例；椎管内圆锥室管膜瘤1例；腰椎间盘突出3例;颈椎管狭窄1例。根据手术前MRI影像资料，确定病变位置和生长方式，然后选用单侧部分半椎板切除或完全半椎板切除进行手术。手术中用C-形臂X线监测定位。在手术过程中，均采用脊髓肌电监测相应手术节段的脊髓神经根功能状态。结果：3例椎管内外沟通性神经鞘瘤和1例腰骶管囊肿和1例室管膜瘤手术全切除。1例复发腰骶管囊肿，为二次手术，只做到大部切除。3例腰椎间盘突出和1例颈椎管狭窄，行半椎板切除减压，手术后临床症状均得到明显恢复。结论：采用半椎板切除入路来切除椎管内外沟通性肿瘤，扩大了对椎体外肿瘤部分的显露，更加有利于对偏侧生长在椎管外侧部分肿瘤的显露和全切除，只切除半侧椎板，保留了其余椎体关节的完整，有利于维护手术后椎体稳定性。应用半椎板切除入路手术治疗椎管内病变能进一步提高脊髓脊柱手术的微创性，并取得更好的治疗效果。当手术节段超过3个节段，特别是椎体间横突关节切除超过两个节段时，脊柱稳定性会受到不同程度的影响，应该避免发生。

【关键词】 半椎板切除  脊髓  椎管内肿瘤  显微手术

Unilateral hemilaminectomy for the removal of the intra-spinal canal lesions

Fan Tao, Shi Xiang-en, Wu Bing, Sun Yu-ming, Wang Shou-li

Department of Neurosurgery,  Beijing Fu-Xing Hospital and Brain Sciences Institute of Beijing,  Beijing, China. 100038

[Abstract] OBJECTIVE: To evaluate the value of unilateral hemilaminectomy for the removal of intra-spinal canal lesions.  METHODS: The study is based on 10 patients with spinal lesions who had unilateral hemilaminectomy. There were 7 women and 3 men. Aged from 33 to 66 years mean 41 years. According to lesion locations and growth manners by MRI images, Hemilaminectomy were perfomed by using a high speed drill, either a total hemilaminectoy or a partial hemilaminectomy is used. C-arm X ray was used to assure the correct vertebral level, and SCEP was employed to monitor the functions of nerve roots. RESULTS: 3 intra-and extra- spinal neurinomas, 1 intra-spinal cyst and 1 ependymoma  were totally removed. One recurrent cyst was subtotally removed. 3 lumbar disc were resected via partial hemilaminectomy, and 1 cervical spinal stenosis was treated via totally unilateral hemilaminectomy. The neurological status was improved in all cases and no postoperative complications and no spinal instability were noticed. CONCLUSION: Unilateral hemilaminectomy can expand the exposure of intra-and extra- spinal lesions and minimize the damage to vertebral column. It is a minimally invasive approach to most of the spinal lesions. If the unilateral hemilaminectomy beyond three vertebral levels, spinal instability may occur and fusion should be considered.

Keywords: Hemilaminectomy    Spinal cord   Intra-spinal tumor   Microsurgery

半椎板切除在治疗椎管内病变手术中的临床应用

神外三   范 涛  石祥恩  吴斌  孙玉明 王守利

随着对微创外科理念的进一步认识和重视，在手术设计和实施过程中，尽量以最小的手术创伤获取最好的手术治疗效果已经成为每一个神经外科医生的中心理念。目前采用传统的后正中全椎板切除入路仍然是手术治疗椎管内占位病变的主要方法,椎体曲度改变和稳定性差是此类手术后常见的远期并发症。与之相比，半椎板切除入路具有手术创伤小，手术后椎体稳定性好的特点，特别是在治疗椎管内外沟通性肿瘤时，采用半椎板切除入路更加有利于对偏侧生长在椎管外侧部分肿瘤的显露和全切除。从2005年4月至2005年9月，我们采用完全半椎板切除或部分半椎板切除入路手术治疗10例椎管内占位病变，取得良好效果。

材料与方法

1．病例：椎管内外沟通性神经鞘瘤3例；椎管内囊肿2例；椎管内圆锥室管膜瘤1例；椎间盘突出3例；颈椎管狭窄1例。男：女， 2：5；平均年龄：40.5；全部行MRI检查。

2．手术治疗：将半椎板切除分为完全半椎板切除、部分半椎板切除和间断半椎板切除。根据手术前MRI影像资料，确定病变位置和生长方式，然后选用一侧半椎板切除进行手术。手术中用C-形臂X线监测定位。手术均采用侧卧位，手术侧在上；根据病变范围确定半椎板切除的大小和节段；一般不超过3个椎体节段。完全半椎板切除的外侧缘一般不超过横突关节，内侧可至棘突根部，必要时可将棘突根部椎管内侧的骨质做部分磨除并切除部分黄韧带以扩大椎管，增加硬脊膜囊的显露（图1a）.对2例椎管内囊肿和1例椎管内室管膜瘤，实施相应节段椎板切除硬膜下囊肿切除术；对3例椎管内外沟通性神经鞘瘤，先切除椎管外肿瘤，然后磨除部分半椎板，切开硬膜，将椎管内部分肿瘤切除。部分半椎板切除，只磨除相临上下关节突内侧的部分骨质，显露范围在1.5CM以内(图1b)。对3例椎间盘突出，行相应阶段部分半椎板切除进行椎间盘摘除术；对1例颈椎管间盘膨出合并椎管狭窄，行颈4－6右侧完全半椎板切除并椎管扩大术。

3．在手术过程中，均采用脊髓肌电监测相应手术节段的脊髓神经根功能状态。

结果

3例椎管内外沟通性神经鞘瘤和1例腰骶管囊肿，手术全切除，手术后神经功能症状体征完全改善（图2a,b,c）。1例复发腰骶管囊肿，为二次手术，神经根粘连紧密，炎症发应重，只做到大部切除。手术后原临床症状完全消失。3例腰椎间盘突出，采用部分半椎板手术切除突出的髓核和间盘组织（图3a,b）。一例椎管狭窄，行颈4－6半椎板切除减压，手术后临床症状均得到明显恢复。

讨论

椎管内外沟通性肿瘤通常以神经鞘瘤多见，好发于颅-颈交界区及颈椎区。临床症状有：后颈部不适、疼痛和肩颈、上肢麻木，上肢无力及肌肉萎缩，少数病人在晚期可出现大小便控制障碍等。由于病程进展缓慢，而且早期症状很容易与在成年人多见的颈椎病和其他椎体退行性病变的症状相混淆，往往是肿瘤长到很大时才被发现。手术全切除是治疗该类肿瘤唯一有效方法。此类肿瘤虽然是良性肿瘤，但是因为肿瘤横跨椎管内外生长，给手术全切除带来了相当的困难；同时由于肿瘤对椎体关节的侵蚀，在切除肿瘤以后，很容易引起椎关节不稳定。如果发生在颅-颈交界和颈椎区，严重者可出现突发的呼吸停止和四肢瘫痪等致命并发症。对这类肿瘤的手术治疗，目前通常采用颈背部皮肤后正中切口，切除肿瘤相应节段脊柱的棘突和椎板，然后显露并切除肿瘤。手术需要切除所有脊椎管后部和部分椎体侧方的骨质，更加容易引起手术后椎体关节的不稳定；虽然可以在肿瘤切除后将部分椎板复位，但是由于肿瘤对椎体旁骨质的侵蚀，这种简单的固定已经意义不大，有时甚至是不太可能。另外因为这类神经鞘瘤全都是偏一侧生长，采用传统的后正中全椎板切除手术入路，对偏侧生长在椎管外侧部分肿瘤的显露和全切除带来困难。

我们采用半椎板切除手术入路来切除椎管内外沟通性肿瘤，取得了更好的治疗效果。有一例肿瘤位于颈1、2椎间，横跨椎管内外，偏左侧，肿瘤横径达5厘米。我们采用后正中半椎板切除手术入路，切除颈椎1、2椎板的左侧1/2，用磨钻磨除棘突下部分骨质，扩大椎管内径，以便切除位于椎管内硬脊膜下的肿瘤部分。通过偏侧分离椎体旁肌肉显露肿瘤，在手术显微镜下，将肿瘤一次全切除。因为棘突和对侧椎板、横突关节等椎体结构未受影响，切除肿瘤后，不用再行椎板复位和椎体固定。手术后病人一周后即康复出院。由于半椎板切除手术入路，偏一侧分离椎体旁肌肉，扩大了对椎体外肿瘤部分的显露，更加有利于对偏侧生长在椎管外侧部分肿瘤的显露和全切除，同时，该手术入路，只切除半侧椎板，保留了其余椎体关节的完整，有利于维护手术后椎体稳定性。通过我们采用半椎板切除手术入路来切除椎管内外沟通性肿瘤的临床应用经验来看，该手术入路既有利于全切除肿瘤，又可维护椎体关节的稳固性并减少手术后并发症的发生，是切除椎管内外沟通性肿瘤的最佳选择。

部分半椎板切除，只磨除相临上下关节突内侧的部分骨质，显露范围在1.5CM以内，主要用于椎间盘切除和神经管减压。因为该手术只磨除了部分单侧横突关节，保留了椎板后弓的完整性，对脊柱稳定性几乎没有影响。

通过半椎板切除入路切除椎管内囊肿和行椎间盘摘除手术，与传统全椎板切除手术相比，具有创伤小，手术后椎体关节稳固性好等优点。应用半椎板切除入路手术治疗椎管内病变能最大限度地保护椎旁肌肉筋膜和椎体骨质结构，进一步提高脊髓脊柱手术的微创性，并取得更好的治疗效果。当手术节段超过3个节段，特别是椎间横突关节切除超过两个节段时，脊柱稳定性会受到不同程度的影响，应该避免发生。一旦出现，应采取积极的椎体融合固定技术来维持脊柱的稳定性。

参考文献

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